Planos de saúde são obrigados a informar por escrito e de forma clara os motivos de qualquer negativa de cobertura de procedimentos, mesmo sem solicitação do beneficiário.
A medida, que entrou em vigor na terça-feira (1º), integra um conjunto de novas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 623/2024.
Além da obrigatoriedade de justificativas formais, as novas regras preveem prazos definidos para respostas, atendimento digital 24 horas e mais transparência no relacionamento com o consumidor.
Negativa precisa ser justificada, mesmo sem solicitação
De acordo com a ANS, toda negativa deve ser disponibilizada em formato acessível, com possibilidade de impressão, e o beneficiário deve ser informado sobre onde encontrar essa explicação. O objetivo, segundo a Pasta, é evitar respostas genéricas e assegurar o direito à informação clara e completa.
“As novas regras fortalecem os direitos dos consumidores e trazem maior previsibilidade nas interações com as operadoras”, afirma a diretora-presidente da ANS, Carla Soares.
Outras mudanças importantes nos planos de saúde
A Resolução também altera o funcionamento do atendimento das operadoras, estabelecendo novas obrigações, prazos e critérios de fiscalização. Veja os principais pontos:
Atendimento digital obrigatório 24h. Todas as operadoras devem disponibilizar canais eletrônicos de atendimento ininterruptos, funcionando 24 horas por dia, sete dias por semana, por meio de site, aplicativo ou outras plataformas digitais. O atendimento presencial e por telefone continua obrigatório.
Prazos para respostas conclusivas. As operadoras deverão responder de forma conclusiva às solicitações dos beneficiários, nos seguintes prazos:
- Urgência e emergência: resposta imediata
- Procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas: até 10 dias úteis
- Demais solicitações de cobertura: até 5 dias úteis
- Demandas não relacionadas à cobertura (como cancelamento, portabilidade ou reajuste): até 7 dias úteis
Os prazos referem-se à resposta conclusiva — ou seja, se o procedimento foi ou não autorizado — e não substituem os prazos para a realização dos atendimentos.
Protocolo e acompanhamento online. Ao final do atendimento, a operadora deve fornecer um número de protocolo, e o beneficiário poderá acompanhar o andamento da solicitação pelo canal informado.
Transparência nos canais de atendimento. Todos os canais disponíveis — incluindo a Ouvidoria — devem ser claramente informados no site da operadora.
Ouvidoria mais ativa e controle de qualidade. A Ouvidoria passa a ter papel ampliado, devendo reanalisar casos negados e monitorar a resolutividade do atendimento. As operadoras também deverão medir e informar à ANS o índice de resolutividade de seus canais.
Modelo de fiscalização responsiva. A ANS adota agora um modelo de fiscalização responsiva, voltado à prevenção de falhas e ao estímulo a boas práticas. Operadoras com desempenho positivo — medido por indicadores como o número de reclamações — poderão receber reconhecimento público e até redução em multas administrativas, se for o caso.
“Vamos acompanhar a implementação da norma e fiscalizar seu cumprimento com rigor. O foco é assegurar que os beneficiários sejam devidamente atendidos e que seus direitos sejam respeitados”, afirma Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS.
Segundo a ANS, o objetivo da nova Resolução é “reduzir conflitos, fortalecer o direito à informação e tornar o relacionamento entre consumidor e operadora mais transparente e eficiente”.
Por: G1 Saúde
